Späť na zoznam
Rozhovory
Autor: Frederika Schallerová
27.11.2020 19:13

Metódy vzdelávania žiakov, ktorí trpia ADHD

V dnešnej dobe čoraz viac počuť o poruche menom ADHD. Jedincom, ktorí ňou trpia, výrazne sťažuje proces učenia. Zaujímalo nás, ako im pri výchovno-vzdelávacom procese pomôcť a uľahčiť cestu za získaním nových vedomostí. Otázky sme položili klinickej psychologičke a psychoterapeutke PhDr. Zdenke Kubišovej, ktorá svoju ambulantnú prax vykonáva vo Veľkom Krtíši.

Deti s ADHD sú laikmi veľa ráz vnímané ako nevychované či len príliš živé a neposedné. Ich rodičia sú považovaní za tých, ktorí zanedbali a nezvládli ich výchovu. Problematika ADHD je braná na ľahkú váhu, pričom ide o ochorenie, ktoré má biologicko-fyziologickú podstatu. Aké sú prejavy a príznaky ADHD poruchy? Čím sa ľudia, ktorí ňou trpia, odlišujú od „normálnych" ľudí? Často sú k ochoreniu pridružené rôzne poruchy učenia začínajúce predponou „dys" či depresia a pocity menejcennosti. Môžu sa spolu s touto poruchou vyskytnúť aj iné psychické problémy?

Syndróm ADHD označuje ľahké odchýlky mentálneho vývoja na základe oslabenia centrálnej nervovej sústavy, ktoré nepatria medzi tzv. „ťažké" neurologické poruchy. Ide o drobné poškodenia, ktoré sa môžu vyskytovať na rôznych úrovniach. Môže ísť o tzv. štrukturálne zmeny, keď je znížený objem mozgového tkaniva v predných (čelových) mozgových lalokoch, neuroanatomické zmeny ako odchýlky v stavbe neurónových spojení, neurofyziologické odchýlky ako znížený prietok krvi mozgom, nedostatočné okysličovanie nervových buniek alebo odchýlky v elektrickej aktivite mozgu (EEG) a tzv. patofyziologické procesy ako nedostatočná úroveň bdelosti pozornosti, problémy s pamäťou, učením, poruchy pohybovej koordinácie, sluchovej analýzy a syntézy, hyperaktivita, impulzívne správanie, vývinové poruchy reči a podobne. Medzi základné symptómy hyperkinetickej poruchy – ako sa tiež nazýva – patria:

  • poruchy udržania pozornosti, nepozornosť, poruchy sluchovej aj zrakovej pozornosti, oslabenie selekčného procesu usmerniť pozornosť k podstatným informáciám z paralelného spracovania všetkých podnetov, poruchy analýzy a syntézy, poruchy vytvárania a realizácie plánov, vizuospaciálne (pozn. zrakovo-priestorové) poruchy, poruchy slovnej a pracovnej pamäti, neschopnosť relaxovať, sklon k dysforickému (pozn. náladovému) prežívaniu, inaktivite, motorická neobratnosť, poruchy vizuálne-motorickej koordinácie, porucha emócií, impulzivita, sociálna maladaptácia ako napríklad neadekvátna kontrola, nedostatočná súhra s vrstovníkmi, odmietanie doma aj v škole, pri športe, hrách.

Znížená frustračná tolerancia vedie k šaškovaniu, negativizmu, náladovosti, neskôr aj k poruchám správania a ešte neskôr v 60-75 % k delikvencii, v poslednej dobe často spojenej so zneužívaním návykových látok. Tieto poruchy môžu byť spojené so špecifickými poruchami učenia ako je oslabenie schopnosti čítať, písať, počítať v rôznych rovinách, ktoré sa kategorizujú ako „dys" poruchy. ADHD syndróm alebo starší názov ľahké mozgové dysfunkcie sa diagnostikujú podľa znakov v správaní v troch základných rovinách, ktorými sú nepozornosť, hyperaktivita, impulzivita. Diagnostikuje sa podľa Amerického diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM- IV, 1994), ktorý je výsledkom mnohých klinických štúdií.

V rovine nepozornosti sa vyskytujú príznaky ako: častá nepozornosť prejavujúca sa pri školských úlohách, zvlášť chybami z nepozornosti, problémy udržania pozornosti pri hre, veľmi často sa zdá, že žiak nepočúva, často neuposlúchne inštrukciu, a preto nedokončí úlohu, má organizačné problémy, veľmi často protirečí, nič sa mu nepáči, je nespokojný, často stráca veci (hračky, ceruzky, knihy...). Vonkajší podnet takmer vždy vyruší jeho pozornosť, veľmi často zabúda. V oblasti hyperaktivity sú príznakmi: často sa vyskytujúce samostimulujúce pohyby, napr. sa pohráva s rukami alebo s nohami, vrtí sa na stoličke, často opúšťa svoju lavicu v triede, často beží alebo lezie cez prekážky bez toho, aby to zodpovedalo situácii, má ťažkosti pri pokojnejších aktivitách, má problém tráviť voľný čas potichu, je v neustálom pohybe, akoby „poháňané motorom", často a veľa hovorí. Z hľadiska impulzivity sa vyskytujú znaky: často vykrikuje odpoveď skôr než je dopovedaná otázka, ťažkosti pri čakaní, často vyrušuje druhých.

Niektoré zo symptómov hyperaktivity, impulzivity či nepozornosti sa vyskytujú pred siedmym rokom života. Niektoré z príznakov sa objavujú na dvoch alebo viacerých miestach (doma, škola, atď). Musí byť prítomná evidencia sociálnych vzťahov. Tieto symptómy sa nevyskytujú v priebehu iných porúch prispôsobenia, schizofrénie či iných duševných porúch.

Spomínaná porucha robí učenie náročnejším. Ako ADHD ovplyvňuje fungovanie a prácu v škole z hľadiska nadobúdania nových poznatkov a osvojovania si zručností? Ako k týmto deťom pristupovať v školskom prostredí? Akými metódami zefektívniť ich vzdelávanie?

Ako som spomenula ADHD môže ovplyvňovať zložky pozornosti, zrakového, sluchového vnímania, pamäti, učenia novému, schopnosti čítať, písať, počítať, komunikovať, emočného spracovania stresu, sebaovládania a samoregulácie. Preto je potrebné k týmto žiakom pristupovať individuálne podľa jednotlivého oslabenia, používať kompenzačné pomôcky, názorné ukážky.

V súčasnej dobe možno pozorovať, že detí s ADHD oproti minulosti čím ďalej, tým viac pribúda. Je pravdou, že v minulosti sa o tejto poruche nevedelo, čo môže byť dôvodom. Čím je nárast ADHD zapríčinený? Zohráva vo vzniku poruchy úlohu genetika alebo vplyvy počas tehotenstva alebo pôrodu?

Odborná literatúra popisuje túto poruchu asi od roku 1838. Belgický psychiater J. Guislain spomína v súvislosti s frenopatiami (pozn. duševnými poruchami) či poruchami mysle vzťah poruchy správania niektorých detí s mozgovým poškodením. Nemecký lekár Hoffmann ako prvý popisoval už v roku 1845 jav, ktorý dnes nazývame hyperkinetickým syndrómom. Samozrejme, ide o dlhodobý vývoj uplatnenia vedeckých poznatkov v praxi a prepojenie zdravotnej starostlivosti so školským systémom ako aj celkovú osvetu medzi ľuďmi. Odborná literatúra hovorí o vplyve dedičnosti a rôznych tráum na vznik uvedených porúch. V r. 1998 bol objavený gén dyslexie, ktorý je umiestnený na chromozóme, ktorý sa podieľa na riadení imunity. Tento fakt je v súlade s pozorovaním, že deti s uvedenými poruchami sú náchylnejšie na infekcie a alergie. Taktiež problémy počas pôrodu a silná novorodenecká žltačka môžu obmedziť zásobovanie mozgu kyslíkom a oslabiť mozgové funkcie. Užívanie rôznych návykových látok u matky počas tehotenstva môže poškodiť mozog dieťaťa.

Ktorým najčastejším problémom čelia učitelia pri vyučovacom procese s deťmi, ktoré majú ADHD­? Tieto deti sú možno stále nepochopené nielen zo strany verejnosti, ale aj  učiteľmi. Postoj učiteľa a jeho záujem o žiaka zohráva dôležitú úlohu, pretože má vplyv na to, aký vzťah má kolektív k postihnutému žiakovi a ako sa voči nemu správa.

Podľa klasifikácie možno predpokladať dva typy ADHD porúch, ktoré sa prejavujú tak, že dieťa je buď len nepozorné, zamyslené, dáva na hodine málo pozor, nepočúva pokyny, prepočuje príkazy alebo sa k nepozornosti pridružuje hyperaktivita a impulzivita, keď je dieťa neposedné, ťažko zvládnuteľné, môže ťažšie rešpektovať pokyny alebo ovládať svoje správanie, prípadne správať sa vzdorovito. Pre dieťa je dôležité uznať, že jeho problémy nemajú príčiny v jeho morálke, ale v biologických faktoroch. Dôležité je nenálepkovať dieťa ako „hlúpe" alebo „lajdák", „leňoch"... Určite máme všetci skúsenosť, že činnosti, ktoré sa nám nedaria robíme neradi, akoby sme sa im chceli vyhnúť. Radšej robíme veci, ktoré sa nám daria. V tomto prípade je postihnutý žiak často v pozícii, že mu veci, ktoré sú požadované „nejdú" a trpí pocitmi menejcennosti, vyhýba sa im, bráni sa neúspechu.

S nepochopením sa pravdepodobne stretávajú predovšetkým u svojich rovesníkov a spolužiakov. ADHD sťažuje nielen proces učenia, ale má vplyv aj na fungovanie v kolektíve. Porucha sa odráža v správaní postihnutého žiaka, čo môže viesť ku konfliktom s učiteľmi a spolužiakmi. Aké problémy môžu nastať medzi ADHD deťmi vo vzťahu k spolužiakom a naopak, aké správanie hrozí v kolektíve voči ADHD dieťaťu?

Dieťa s ADHD je často nápadné, „trčí z radu". V sociálnom kontexte sa tým stáva terčom pozornosti ako všetky tzv. menšinové skupiny. Ľudia zakladajú organizácie na obhajobu práv menšinových skupín, pretože sa cítia oslabení alebo menej akceptovaní a majú potrebu chrániť sa. V tomto prípade je dôležitý pojem „integrácia", ktorý sa vo vzdelávaní často používa. Ide v skutočnosti o veľmi dôležitý a náročný proces, aby sa jedinec s výnimočnými vlastnosťami alebo s určitými poruchami dokázal prispôsobiť, „včleniť" do takzvanej „normálnej"/väčšinovej spoločnosti. Na druhej strane je dôležité, aby táto väčšinová skupina akceptovala tohto člena spoločnosti s rešpektom k jeho individualite. Je to proces ohľaduplnosti všeobecne, keď akceptujeme potreby druhých. Napr. nerobíme niečo, čo druhému človeku vadí, pretože si ho vážime a rešpektujeme. Rešpektujeme tiež jeho jedinečnosť a rovnoprávnosť. Na druhej strane sme ochotní ustúpiť od svojich požiadaviek formou určitého kompromisu, ak sú tieto požiadavky pre druhú stranu neprijateľné alebo nerealizovateľné. Avšak, obidve strany to musia chcieť urobiť a mať preto svoje morálne dôvody.

ADHD deti nie sú zrejme vždy (možno takmer vôbec) odkázané na zaradenie do špeciálnych škôl. Jedným z riešení je zrejme integrácia žiakov alebo pomoc asistentov pedagóga, ktorých zapájanie do výchovno-vzdelávacieho procesu sa práve rozbieha. No tí nie sú dostatočne školení a vzdelaní v danej problematike, pretože nemajú vyštudovanú špeciálnu pedagogiku. Dôležitá je pravdepodobne aj spolupráca so špeciálnym pedagógom či školským psychológom a tiež je potrebná vzájomná komunikácia rodičov s učiteľmi.

Základ všetkého je práve spolupráca rodiny, školy a poradenského zariadenia, teda aj psychológa a špeciálneho pedagóga. Existujú možnosti konzultačných stretnutí všetkých zástupcov s cieľom dosiahnuť optimálne riešenie, pretože niekedy univerzálny návod na prístup nemožno jednoznačne stanoviť, každý jedinec je trochu iný. Niektoré prístupy sú zahrnuté v odporúčaniach psychológov a špeciálnych pedagógov ako spoločné pre všetky poruchy, ale niektoré je potrebné vypracovať na základe poznávania individuálnych zvláštností u dieťaťa.

Vzhľadom na pomerne vysoký výskyt detí s ADHD syndrómom a poruchami učenia by bolo veľmi potrebné, aby mala každá škola svojho špeciálneho pedagóga, ktorý konzultuje individuálne vzdelávacie postupy priamo počas vzdelávacieho procesu a pravidelne vykonáva so žiakmi korektívne cvičenia v školskom prostredí. V školách, kde sú špeciálni pedagógovia, ADHD žiaci prosperujú oveľa lepšie. Špeciálnopedagogická korekcia približne do veku 11 rokov môže mať pre dieťa celoživotný význam. Približne tretina ADHD detí "vyrastie z poruchy" bez intervencie (pozn. bez zásahu v prospech), približne tretina sa môže upraviť, ak má zabezpečené korektívne cvičenia a tréningy a približne u tretiny symptómy ADHD a súvisiacich porúch pretrvajú do dospelosti. Tento fakt sa mi zdá dôležitý z hľadiska budúceho uplatnenia, aj z hľadiska zdravia ADHD žiakov. Čo sa týka školskej legislatívy, finančný normatív (pozn. určené množstvo peňazí) na integrovaného žiaka, aj na škole bežného typu, počíta s vyššími výdavkami na uvedené dieťa, takže umožňuje zabezpečenie pomôcok a odbornej starostlivosti.

V roku 2011 som sa vo svojej záverečnej práci špecializačného štúdia pokúsila zmapovať prevalenciu (pozn. prevahu, počet chorých osôb k určitému dátumu na 1000 osôb) psychických porúch v jednotlivých rezortoch starostlivosti. Ukázalo sa, že detský psychiater ošetruje do 9 % detskej populácie s diagnózami psychických porúch, u pediatra sa eviduje okolo 1–2 % duševných porúch v detstve. V centrách pedagogicko-psychologického poradenstva ošetria okolo 3 % a v centrách špeciálno-pedagogického poradenstva okolo 1 % detí s poruchami učenia a/alebo správania z celkového počtu detskej populácie. Z celkového počtu psychiatrických ochorení tvoria asi polovicu poruchy učenia a správania, t. j. okolo 5 %. Neuropsychologické štúdie udávajú až 20 % výskyt týchto porúch, t. j. u každého piateho dieťaťa.

Vo vzdelávacom procese všetkých žiakov, aj tých zdravých, pomáha na dosiahnutie lepších výsledkov motivácia a vyzdvihnutie žiakových silných stránok. Akými spôsobmi motivovať deti trpiace ADHD, pochvalami, povzbudením, odmeňovaním?

Každý človek je motivovaný, ak má pocit úspechu. Preto je dôležité prispôsobiť individuálny vzdelávací plán tak, aby žiak v zhode so štátnym vzdelávacím plánom, prispôsobeným podľa jeho individuálnych špeciálnopedagogických potrieb, zažil určitý úspech a poznal, že cesta vzdelávania je schodná aj pre neho. Povzbudenie a podpora sú dôležité pomocné postupy, ale bez zažitia úspechu im človek nebude veriť. Systém odmeňovania alebo tzv. pozitívneho posilňovania vychádza z teórie učenia a je určite metódou prvej voľby. To, čo odmeňujeme a posilňujeme, má tendenciu sa opakovať, to, čo neposilňujeme, má tendenciu vyhasínať, neopakovať. Problém býva niekedy v tom, že ako odmena môže pôsobiť aj trest v závislosti od systému presvedčení jednotlivca, ktorého sa to týka. Napr. dieťa s pocitmi menejcennosti má potrebu vyniknúť, ale nedokáže vyniknúť dobrými výsledkami. Pod tlakom neustálej kritiky a hany v ňom stúpa vnútorné napätie, úzkosť, hnev. Ako obranu používa napríklad mechanizmus „agovanie", keď osoba koná bez uvažovania alebo zjavného ohľadu na negatívne dôsledky svojho správania. V tomto prípade sa trest stáva „odmenou", pretože venovanie negatívnej pozornosti (poznámky v žiackej knižke, hnevlivé a odmietavé reakcie trestajúceho) je v tej chvíli jediný možný spôsob ako vyniknúť, byť dôležitý a táto negatívna pozornosť sa stáva paradoxne odmenou. Dieťa negatívne správanie opakuje, aby pritiahlo pozornosť dospelého a vyniklo. Impulz na uvoľnenie napätia môže byť príliš silný a nemožno ho vybiť v slovách, potom môže nasledovať opozičnosť, vzdor, robenie napriek. Čiže, ak sa po určitom treste opakovane správanie nezlepšilo, môže byť, že trest plní funkciu odmeny a nie trestu. Nezávisle od toho aj takéto nežiaduce správanie môže byť dosť často maskou smútku, na ktorú si jej nositeľ zvykne a smeruje k asociálnym schémam správania. Náš mozog je naozaj orientovaný na odmenu, na tzv. princíp "slasti", aj podľa psychoanalytickej teórie. To znamená, že pracujeme preto, že máme svoju prácu radi, ale potrebujeme získať za ňu odmenu dvoma spôsobmi. Jeden je úspešnosť v danej činnosti a druhý je odmena, ktorú za našu prácu dostaneme. Samozrejme, obidve motivačné zložky majú určitú spojitosť. Zároveň potrebujeme na to aj určitý pocit radosti a šťastia, ktorý vyplýva z uspokojenia potrieb. Uspokojenie potrieb uznania, sebaúcty a sebarealizácie je na vrchole pyramídy, ku ktorému vedie pomerne dlhá a ťažká cesta, ktorá sa nemusí zavŕšiť vždy úspešne.

Pri vzdelávaní ADHD žiakov je potrebné využívať interaktívne a pútavé metódy, ktoré to napr. môžu byť? Dôležité je zavedenie akéhosi poriadku a pravidiel, ktoré sú pre takéto dieťa veľmi dôležité. Podstatné je aj prostredie, to, ako je zariadená trieda a usporiadaný jej priestor. Aké pomôcky a zlepšováky im môžu pomôcť vo vyučovacom procese?

K všeobecným odporúčaniam v oblasti správania patrí najmä presná štrukturácia požiadaviek na dieťa, v oblasti správania napríklad presne definovať, aké je žiaduce správanie a aké je nežiaduce správanie, jasná komunikácia o pravidlách a očakávaniach, odmeňovací systém za požadované správanie, stanovenie jasných následkov za nežiaduce správanie bez sprievodu emócií, stanoviť si základné obdobie, v ktorom chcem dosiahnuť určitú zmenu správania a čiastkové ciele. Nápomocné môže byť písomné sumarizovanie cieľov a dohôd o postupe. Deti dobre reagujú  na  symboly  pravidiel v prostredí (ako signály  na  križovatke, zobrazené  pravidlá pri bazéne a pod.). Písané  pravidlá  majú  moc! Umožňujú deťom dozvedieť sa jasným spôsobom, čo sa od nich očakáva. Pravidlá sú pre štandardy dobrého správania jednoznačné a slúžia ako podklad pre jasné, neemočné následky. Pre učiteľa je dôležité porozumieť správaniu žiaka, udržiavať kontakt s rodičmi, poradenským zariadením, chrániť hrdosť dieťaťa, nezhadzovať ho pred ostatnými alebo nedovoliť deťom, aby si z neho uťahovali, nedať sa ľahko manipulovať, byť pevný a láskavý, motivovať a podporovať, byť si vedomý úsilia, ktoré musí ADHD žiak vynaložiť, mať stimulujúci štýl prezentácie, zaujať žiaka, používať multimediálne prostriedky (vizuálne, sluchové, kinestetické), dávať príkazy pomaly a jasne, byť ochotný zopakovať príkazy a kontrolovať, či ho ADHD dieťa sleduje. Mal by byť tiež schopný akceptovať a prispôsobiť také veci, ako znížiť náročnosť a rozsiahlosť úlohy, dovoliť viac času na ich vypracovanie, dovoliť používanie kalkulačiek, atď.

Vo vyučovacom prostredí je dobre zachovávať jednoduché prostredie, jednoduché steny, umiestnenie dieťaťa blízko učiteľa, redukovať rozptýlenie napr. nedávať dieťa blízko kúrenia, blízko oblastí s vysokou premávkou (dvere, okná). Je vhodné používať písané a zobrazené pravidlá v triede, obklopiť žiakov pozitívnymi modelmi rolí. Väčšina bojového a „akčného" správania sa vyskytuje kvôli hluku a neporiadku, zabezpečením tichého a pokojného miesta môžeme znížiť množstvo problémov viazaných na čas prestávok. Možno používať rôzne upokojujúce cvičenia, gymnastické prvky, prvky jógy, dychové cvičenia, napr. prechádzka po triede s predstavou, že žiak je strom kývajúci sa vo vánku (Ako pomaly sa môžeš kolísať?), umožnenie prestávok, obmieňanie aktivít, vynechanie úloh vyžadujúcich kopírovanie a časovo limitované úlohy, urobiť pauzu po otázke. Ak si všimneme pokles pozornosti, treba položiť žiakovi napr. jednoduchú otázku, používať záznamové hárky pozornosti, kde sa značí sústredenie ako plus a mínus a stanoví sa odmeňovací systém, podporovať diskusie k danej téme, používať systém odmien, používať konkrétne odmeny, predčítať žiakom pokyny, používať očný kontakt, uzatvárať dohody a viesť záznam o ich plnení, používať disciplínu a nie ponižovanie, zadávať čiastkové úlohy, nechať žiaka zopakovať inštrukciu, podporiť organizačné schopnosti žiaka, udeľovať kredity, modifikovať náročnosť, pri skúške žiaka upokojovať, podporiť, nereagovať, ak sme nahnevaní, zostať pokojní, aj keď sa nás dieťa snaží „vytočiť", alebo všeobecne povedané: „Prísnosť musí byť láskavá, láskavosť náročná..."

Tip na dychové cvičenie slúžiace na upokojenie:

V bežných podmienkach trvá 2-3 minúty (v tréningových a terapeutických podmienkach až do 20 min): „Dýchajte pokojne a pravidelne, predstavte si, že pri nádychu vstupuje do tela pokoj, pri výdychu odchádza z tela napätie, vaše dýchanie je pokojné, tak ako pred spánkom. Môžete si uvedomiť, ako pri nádychu vstupuje do tela chladnejší vzduch, pri výdychu vystupuje teplejší vzduch. Pri výdychu si povedzte pokoj, uvoľni sa, predĺžte výdych oproti nádychu približne o polovicu, výdych je mierne predĺžený oproti nádychu.

Toto cvičenie pochádza z metódy kardiorespiračnej biologickej spätnej väzby, ktorú na našej ambulancii používame. Ide o metódu napomáhajúcu nadobúdať individuálne optimálny dychový vzor, ktorý priamo súvisí s premenlivosťou intervalov medzi jednotlivými pulzmi srdcovej činnosti. Je dokázané, že zvýšenie premenlivosti srdcovej frekvencie pomocou samoregulácie pozitívne ovplyvní naše psychosomatické zdravie, činnosť vegetatívneho nervového systému, jeho rovnováhu a z dlhodobého hľadiska má omladzujúci účinok a môže predĺžiť život. Pri stresovej reakcii, podobne ako pri vývinovej hyperaktivite a impulzivite, vegetatívny nervový systém reaguje zvýšeným nabudením cez sympatickú vetvu (pozn. nervstvo, ktoré ovláda činnosť našich útrob). U hyperaktívnych detí, tak ako u vystresovaných ľudí, dochádza k upokojeniu ťažšie cez parasympatický nervový systém (pozn. časť útrobného nervstva neovládaného vôľou). Dlhodobo môže prevládať sympatická vetva a nedochádza k fyziologickému uvoľneniu dostatočnou aktivitou parasympatickej vetvy. Pri nádychu nám fyziologicky pulz stúpa, pri výdychu sa pulz upokojuje. Predĺženie výdychu oproti nádychu v určitom optimálnom fyziologickom pomere je nielen príjemné, ale aj uvoľňujúce. Nie neopodstatnene starí ľudia hovorievali, keď sme povedali, že sme preťažení a nevládzeme namiesto „oddýchni si", „tak si už vydýchni". Myslím, že to bolo aj preto, lebo v druhej formulácii je obsiahnutá práve táto fyziologická zákonitosť upokojenia vegetatívneho nervového systému.

Ďakujeme za rozhovor.

Zdroj obrázka: Liga za duševné zdravie

 

 

 

Súvisiace články